MALDI微生物同定試験_オンラインご依頼フォーム ホーム / サービス / [オンラインご依頼フォーム]_MALDI微生物同定試験 *は必須項目ですご依頼日付 *シリアル番号 *シリアル番号をお持ちでない方はお客様登録をお願いします。フォームご送信者様の氏名 *フォームご送信者様のメール *培養条件お客様の元で生育が確認できた条件を記載下さい。検体毎に培養条件が異なる場合、その他・要望にご記入ください。該当する検体 *使用培地 *SCD標準寒天普通寒天YMPDAその他培養温度 *培養日数 *pH *培地 *気相条件など *好気光照射嫌気その他嫌気条件 *嫌気培養において留意事項などがある場合は以下の様にご記入下さい。例) [ガス置換(窒素、二酸化炭素)]・[嫌気グローブボックスでの操作]その他 *合計検体数 *必要に応じて検体の画像、参考資料などをアップロード下さい。ドラッグ & ドロップ (または) ファイルを選択アップロード可能形式は【 .docx .xlsx .jpg .png .tiff .pdf 】です。検体名1 *検体名1_区分 *細菌酵母カビ検体名2 *検体名2_区分 *細菌酵母カビ検体名3 *検体名3_区分 *細菌酵母カビ検体名4 *検体名4_区分 *細菌酵母カビ検体名5 *検体名5_区分 *細菌酵母カビ検体名6 *検体名6_区分 *細菌酵母カビ検体名7 *検体名7_区分 *細菌酵母カビ検体名8 *検体名8_区分 *細菌酵母カビ検体名9 *検体名9_区分 *細菌酵母カビ検体名10 *検体名10_区分 *細菌酵母カビ検体数が11以上の場合はExcelファイルに検体名を記載しアップロード下さい。検体名一覧表をダウンロードする。必要に応じて検体名一覧表、検体の画像、参考資料などをアップロード下さい。 *ドラッグ & ドロップ (または) ファイルを選択アップロード可能形式は【 .docx .xlsx .jpg .png .tiff .pdf 】です。【注意事項】 *※ 次の事項に該当する場合には、即日のご報告ができないことがありますので、ご了承下さい。 どのコロニーを解析して良いかが当日12：00までに確定できない場合。⇒ 解析するコロニーを〇で囲むなど、可能な限りご指定下さい。 カテゴリー変更やコンタミネーションでコロニーの選択が困難であり、確認の連絡 (1.に準じます) や追加作業が発生する場合。 検体ごとに報告書の分割をご希望される場合。 10検体を超える場合。 (優先検体を「その他・要望」にご記入下さい。未記入の場合は、解析可能検体から順次ご報告致します。) 感染性の確認 *臨床由来検体ではない臨床由来検体である臨床由来検体の感染性 *バイオセーフティレベル3以上の病原体微生物 (ウイルス含む) が含まれる可能性があるヒトへの感染の危険性がある (感染部位から検出した、感染が確認されているなど)ヒトへの感染の危険性は低いSDS通知義務のある化学物質の確認 *含まれない含まれるSDSもしくは情報記載先（URLなど）をご提供下さい。ドラッグ & ドロップ (または) ファイルを選択アップロード可能形式は【 .pdf 】です。遺伝子組換え・ゲノム編集生物 *遺伝子組換え生物であるゲノム編集生物であるいずれにも該当しない遺伝子組換え微生物に該当する場合は依頼書をダウンロード下さい。依頼書をダウンロードする。ダウンロードした依頼書 (生物情報確認書【遺伝子組換え・ゲノム編集生物】) をアップロード下さい。 *ドラッグ & ドロップ (または) ファイルを選択分離源 *環境食品その他具体的な分離源を記載下さい。試験目的衛生管理内部研究特許申請研究発表・報告その他具体的な試験目的を記載下さい。検体到着予定日細菌、酵母検体は常温でお送り下さい。検体の梱包輸送は、破損、漏洩がないようにご注意下さい。コンタミネーションが 疑われる際の連絡 *不要電話連絡希望メール連絡希望メール連絡をご希望の場合はご登録のメールアドレスに連絡致します。即日報告できない場合もあります(単離作業 (＋5,000円～/検体) の実施後、試験を進めます。)単離株に対する解析対象の選択 *優占種のみ解析単離株全て解析単離株の報告方法 *全ての検体の試験が終了後、まとめて報告解析が終了した検体から順次試験、報告電話連絡先即日報告をご希望の場合は、お電話でのご連絡となります。当日のご連絡先をご指示下さい。電話連絡先 *指定連絡先ご登録情報通り電話番号 *カテゴリー (区分) 変更 があった際の連絡 *不要電話連絡希望メール連絡希望メール連絡をご希望の場合はご登録のメールアドレスに連絡致します。即日報告できない場合もあります電話連絡先即日報告をご希望の場合は、お電話でのご連絡となります。当日のご連絡先をご指示下さい。電話連絡先 *指定連絡先ご登録情報通り電話番号 *カテゴリー (区分) 変更があった際の試験対象 *カテゴリー (区分) にかかわらず全検体を試験細菌のみ試験酵母のみ試験カビのみ試験(再培養を行います)検体返却 *不要常温輸送冷蔵輸送冷凍輸送預り品返却 *不要常温輸送冷蔵輸送冷凍輸送お客様のご支給、当社での代理購入品をご返却します。代理購入菌株、その複製物、遺伝資源はご返却できません。同梱返送同梱返送を希望しない輸送条件が同じ場合、原則検体と同梱返送します。同梱返送を希望しない、または輸送条件が異なる場合別途梱包で返送致しますが、その場合預り品は有償で返送します。DNA塩基配列解析の追加分析に関する確認依頼予定無し試験と同時 (遺伝子解析用の依頼書を作成下さい)試験の結果を見てからセット割引があります。詳細はホームページをご覧下さい。オプション (有償) の選択クラスター分析スペクトルパターンクラスター分析の説明お客様専用のデータベースを作成し、登録したスペクトルデータからクラスター分析を行います。マススペクトルパターンの説明マススペクトルデータの画像 (PDF形式) とピークリスト (Excel形式) を出力します。その他・要望報告書形式と受取方法の選択【基本形式】PDF報告書/オンライン納品基本形式からPDF報告書 (メディア) /配送納品への変更を希望する。基本形式から印刷報告書/配送納品への変更を希望する。別途送料 (+1,000円/式) が追加となります。配送納品への変更、配送納品報告書の追加は送料 (1,000円/式) が必要です。オプション 報告書追加発行 (+3,000円/冊)希望するPDF報告書 (メディア) 追加発行数 *印刷報告書 追加発行数 *報告書の分冊希望希望する分冊方法については、「その他・要望」でご指示下さい。【事務手続に関するご確認】事務手続きについて、ご選択下さい。お客様登録情報通り指定内容に変更請求書の宛名、送付先を変更する。 (未選択の項目は、登録情報通りとします。)請求書へ記載の宛名を変更する請求書の郵送先を変更するご請求書の宛名 *ご請求書の郵送先ご所属機関 *ご所属部署 *氏名 *郵便番号 *住所 *再培養の有無 *再培養なし再培養あり（+1,000円/株）＊細菌、酵母は送付菌株から直接試験実施します。＊カビは菌株の前培養 (2～3日間) が必要です。目安納期は当社カタログ、またはホームページをご参照下さい。＊カビの前培養は、メーカー推奨培地で行います。それ以外の培地をご希望の場合はお問合せ下さい。＊当社で培養条件を判断できない場合は、ご相談させて頂くことがあります。＊再培養の目安日数：3日程度＊カビの検体を除き、全検体を再培養します。＊菌株により再培養に要する期間が異なることがあります。以下から報告方法をご選択下さい。＊当社で直接試験が困難と判断した場合は、培地を選択し、再培養致します。＊ご指定培地の種類により、培養条件変更をご相談させて頂くことがあります。＊カビは菌株の前培養 (2～3日間) が必要です。目安納期は当社カタログ、またはホームページをご参照下さい。＊カビの前培養は、メーカー推奨培地で行います。それ以外の培地をご希望の場合はお問合せ下さい。＊当社で培養条件を判断できない場合は、ご相談させて頂くことがあります。送付検体の培養情報再培養後の報告のタイミング全ての検体の試験が終了後、まとめて報告生育確認が終了した検体から順次試験、報告 (報告日のご連絡は致しません。)培養条件のご指定培養条件を当社に一任する。（基本）特定の条件のみを指定する（別途費用が発生する場合があります）指定の培養条件培地培養温度気相条件など培地情報 *培養温度 *気相条件など *送付検体の状態 (チェックリストとしてご活用下さい。)培養後、常温で保管されている。⇒冷蔵保管されている場合には再培養が必須となります。色素 (指示薬) を含む培地ではない⇒ 色素 (指示薬) が含まれている場合には再培養が必須となります。細菌・酵母の場合、生育確認後、2～3日以内である。 (可能な限り新鮮な培養物をご用意下さい)平板培地の表面に解析対象のコロニーが確認できる。⇒ 混釈培養物やペトリフィルムの場合には再培養または単離が必須となります。解析コロニーを丸で囲むなど、指定している。あるいは、解析対象コロニーに指定がない。常温で輸送する。上記項目を全て満たしている。⇒ 純粋性に問題がなければ即日報告可能です。確認と同意事項 *サービス基本約款および依頼時の同意事項を承認しましたので、依頼書を送信・送付します。 臨床由来検体の場合、本試験をご依頼いただくことはできません。 オンライン依頼フォームを送信するPlease do not fill in this field.
